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La protection médicale

Le système de protection sociale français repose sur le principe de la solidarité nationale et a pour objectif de protéger les personnes contre les risques qu’elles peuvent rencontrer au cours de leur vie, liés au travail, à la maladie, à la vieillesse également.

Les personnes étrangères qui résident en France doivent bénéficier de cette protection au nom du principe fondamental de l’égalité de traitement.

La plupart des prestations existantes sont assurées par un double système destiné à deux catégories de populations résidant en France :

• l’assurance maladie, gérée par la Sécurité sociale et couvrant la majorité de la population française et étrangère, qui a connu une évolution avec l’entrée en vigueur de la réforme de la protection universelle maladie (PUMa) au 1er janvier 2016 ;

• l’aide médicale de l’État (AME), système résiduel relevant de l’aide sociale destiné aux étrangers en situation irrégulière installés en France.

Le régime général d’assurance maladie (PUMa) – maternité ne couvre généralement le remboursement que d’une partie des frais médicaux (consultations, médicaments, frais d’hôpitaux) et il offre un premier niveau de protection.

Pour bénéficier d’une protection plus complète, il faudra s’adresser à d’autres organismes, privés ou non, qui vont offrir une protection complémentaire : il peut s’agir des mutuelles, des assureurs privés, ou de la Complémentaire santé solidaire (CSS).

Les personnes qui ne sont pas installées en France et sont simplement de passage ne peuvent que bénéficier de la couverture santé assortie à leur visa ou, dans des cas très limités, d’un financement par le Fonds pour les soins urgents et vitaux.

Accès directs en fonction de votre situation :

La protection maladie pour les personnes résidant régulièrement en France

Couverture de base : la Protection Universelle Maladie (PUMa)

Les textes applicables :

Article L 111-1 du Code de la Sécurité Sociale

« La sécurité sociale [… assure, pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille et d’autonomie.

[…]. »

Articles L 160-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale

Articles R 111-2 à R 111-4 du Code de la Sécurité Sociale → condition de résidence stable et régulière

Arrêté du 10 mai 2017 fixant la liste des titres de séjour prévu au I de l’article R. 111-3 du code de la sécurité sociale

 

→ Double critère d’accès à l’assurance maladie au titre de la protection universelle maladie dite Puma

En 2016, la couverture maladie universelle (CMU), lancée en 2000 devient la Protection Universelle Maladie (PUMa). Elle accorde des droits continus – et non plus limités dans le temps – à toute personne travaillant et résidant en France de façon stable.

Pour les étrangers il conviendra également de justifier de la régularité de leur séjour. Ils devront alors être titulaires de l’un des documents listés dans l’arrêté du 10 mai 2017.

La PUMa couvre les frais de santé en cas de maladie ou de maternité pour les personnes affiliées.

La prise en charge des frais de santé est accessible aux deux grandes catégories de personnes suivantes (article L. 160-1 du CSS) :

  • les personnes exerçant une activité professionnelle ;
  • les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis au moins trois mois.

→ Les personnes exerçant une activité professionnelle : l’affiliation sur critère socio-professionnel

Les étrangers qui exercent en France une activité salariée ou assimilée et qui ont l’autorisation de travailler sont assurés obligatoirement au régime général de sécurité sociale dans les mêmes conditions que les personnes françaises (article L 311-2 du CSS).

  Pour le travailleur étranger, il faut joindre à la déclaration d’immatriculation une pièce d’état civil et un document prouvant que l’étranger est autorisé à exercer une activité professionnelle en France.

De plus, les étrangers percevant une rente ou une allocation (pension de retraite, pension d’invalidité, allocation chômage, allocation de solidarité aux personnes âgées, allocation pour jeune enfant, allocation adultes handicapés, rente accident de travail ou maladie professionnelle) sont également assurés sur critères socio-professionnels.

Ils bénéficient des prestations en nature (remboursement des consultations médicales, des soins médicaux, des médicaments) et en espèces (revenus de remplacement pour compenser la perte de salaire pendant l’arrêt de travail telles que les indemnités journalières).

Les étrangers affiliés au régime général de sécurité sociale sur critère socio-professionnel doivent être en possession d’un des titres visés par l’arrêté du 10 mai 2017 fixant la liste des titres de séjour, justifiant ainsi de la régularité de leur séjour sur le territoire français, pour ouvrir droit à la prise en charge des frais de santé.

La condition de régularité est appréciée au jour de la demande d’ouverture des droits aux prestations, y compris lorsque la demande est instruite postérieurement à la date de fin de validité du document présenté pour attester cette régularité (article R 111-3 II du CSS).

Il revient aux organismes de sécurité sociale de procéder à des vérifications et contrôles du respect de la condition de régularité du séjour (article R 114-10 du CSS).

Remarque : pour le ressortissant d’un État membre de l’Union européenne ou d’un État partie à l’Espace économique européen des règles spécifiques sont applicables.

→ Les personnes résidant en France de manière stable et régulière : l’affiliation sur critère de résidence

Les textes applicables :

Article L 160-5 du Code de la sécurité sociale

Article R 111-2 du Code de la sécurité sociale

Articles D 160-2 Code de la sécurité sociale  → résidence ininterrompue en France depuis plus de trois mois

Si vous n’avez pas d’activité professionnelle, vous pouvez être rattaché au régime général sur critère de résidence et bénéficier à ce titre de la prise en charge de vos frais de santé (maladie et maternité), dès lors que vous résidez en France de manière stable et régulière.

Les bénéficiaires

L’affiliation sur critère de résidence assure aux personnes qui n’ouvrent pas ou plus droit aux prestations relevant d’un régime obligatoire d’assurance maladie, une protection sociale en matière de soins de santé. Ces personnes doivent résider en France de manière stable et régulière.

Sont considérées comme résidant en France les personnes qui ont sur le territoire métropolitain ou dans un département d’outre-mer leur foyer ou le lieu de leur séjour principal (article R 111-2 du CSS).

Pour prétendre à la prise en charge de frais de santé, le demandeur doit également déclarer une adresse. A défaut, il doit faire valoir son droit à élection de domicile.

/ !\  Les personnes sans domicile fixe doivent donc impérativement se faire domicilier auprès d’un centre communal d’action sociale (CCAS) ou auprès d’un organisme agréé par la préfecture.

Les conditions

> Une résidence stable

La résidence est considérée comme stable à compter de trois mois de présence ininterrompue en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer (article D 160-2 I du CSS).

Le point de départ de ce délai est l’arrivée en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer. La preuve peut être apportée par tous moyens.

  Ce délai ne s’applique pas pour certaines catégories de personnes conformément à l’article D 160-2 II du Code de la Sécurité Sociale.

Il s’agit :
-des personnes réfugiées, ou bénéficiaires de la protection subsidiaire
-des membres de la famille rejoignant ou accompagnant pour s’installer en France un assuré (personnes entrées dans le cadre de la procédure du regroupement familial, et conjoints de français)
-des bénéficiaires de certaines prestations familiales ou d’une aide au logement, des bénéficiaires du RSA, des personnes inscrites dans un établissement d’enseignement ou venant effectuer un stage dans le cadre d’accords de coopération, des bénéficiaires de l’aide sociale aux familles, des bénéficiaires de l’aide aux personnes âgées, des bénéficiaires de l’aide aux personnes handicapées et aux invalides, des bénéficiaires d’aides à l’emploi pour la garde de jeunes enfants, de l’allocation aux personnes âgées, de la prestation spécifique dépendance et de l’allocation compensatrice pour tierce personne ou de l’allocation différentielle
-des personnes de retour en France après avoir accompli un volontariat international à l’étranger si elles ne peuvent pas s’affilier sur critère socio-professionnel.

  Jusque-là, les demandeurs d’asile, qu’ils soient majeurs ou mineurs, étaient exemptés de la condition d’ancienneté de présence de trois mois. Désormais, durant cette période de trois mois, les demandeurs d’asile majeurs pourront relever uniquement du dispositif prévu pour les soins urgents et vitaux.

En cas de changement de résidence, et notamment de transfert de la résidence hors du territoire métropolitain de la France, toute personne est tenue de déclarer ce changement à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (article R 115-7 du CSS).

La personne peut alors perdre le bénéfice de la prise en charge des frais de santé en cas de maladie et maternité que si elle cesse de remplir cette condition de résidence en France.

> Une résidence régulière

Les bénéficiaires de nationalité étrangère doivent justifier être en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à la date de leur affiliation (articles L 111-1, L 111-2-3, L 160-1 et L 160-5 du CSS).

La condition de régularité est appréciée au jour de la demande d’ouverture des droits aux prestations, y compris lorsque la demande est instruite postérieurement à la date de fin de validité du document présenté pour attester cette régularité (article R 111-3 II du CSS).

Il revient aux organismes de sécurité sociale de procéder à des vérifications du respect de la condition de stabilité de la résidence et de régularité du séjour.

Les pouvoirs de contrôle de ces organismes ont été renforcés dans le cadre de la réforme de la PUMa.

Sont considérés comme étant en situation régulière les étrangers titulaires d’un des documents listés dans l’arrêté du 10 mai 2017.

Enfin, certaines personnes sont exclues de la protection maladie au titre de la résidence stable et régulière. Il s’agit des personnes listées à l’article L 160-6 du code de la sécurité sociale.

→ Les cas particuliers

Sous certaines conditions, certaines personnes peuvent bénéficier de la prise en charge de leurs frais de santé.

  • Les ayants droit d’une personne affiliée au régime général de sécurité sociale

La qualité d’ayant droit n’est plus reconnue aux ayants droit majeurs depuis le 1er janvier 2016.

La qualité d’ayant droit est reconnue aux enfants de l’assuré : il s’agit des enfants n’exerçant pas d’activité professionnelle qui sont à sa charge, qu’ils soient des enfants naturels, des enfants adoptés, pupilles de la nation ou des enfants recueillis.

Le statut d’ayant droit prend fin dans l’année au cours de laquelle l’enfant atteint l’âge de sa majorité, que l’enfant poursuive ou non des études dans les établissements, écoles ou classes mentionnés.

RAPPEL : Lorsque les enfants sont mineurs, ils n’ont pas à justifier de la régularité de leur séjour mais ils doivent seulement établir par tous moyens leur résidence en France : certificats de scolarité, attestation de versement des allocations familiales, etc. S’ils sont majeurs, ils doivent détenir un titre de séjour. (article R 111-2 alinéa 1er, in fine du CSS).

L’enfant qui a atteint l’âge de seize ans peut demander, selon certaines modalités, à bénéficier, à titre personnel, de la prise en charge de ses frais de santé en cas de maladie ou de maternité. (articles L 160-2 alinéa 3 et D 160-1 du CSS).

L’enfant qui, ayant atteint l’âge de seize ans, poursuit des études bénéficie automatiquement de la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel à condition d’être élève ou étudiant: -des établissements d’enseignement supérieur, -des écoles techniques supérieures, -des grandes écoles et des classes du second degré préparatoires à ces écoles.

Les enfants mineurs pris en charge par les services de l’aide sociale à l’enfance peuvent, sur demande des personnes ou des établissements qui en assurent l’accueil ou la garde, demander à bénéficier de la prise en charge des frais de santé à titre personnel. Ces personnes ou établissements bénéficient, pour le compte de l’assuré, de la prise en charge des frais de santé de ce dernier en cas de maladie ou de maternité.

Dans certains cas, il est possible de prendre en charge un membre de famille ne résidant pas en France.

Pour plus d’informations, voir La prise en charge des ayants droit résidant dans le pays d’origine

  • Les étudiants

Pour les étudiants, étrangers ou non, il est obligatoire d’être couvert par l’assurance maladie.

Vous devez donc procéder à votre inscription à la sécurité sociale via le site etudiant-etranger.ameli.fr.

La cotisation forfaitaire de sécurité sociale est due pour chaque période qui s’étend du 1er septembre au 31 août de l’année suivante. Il est possible que l’étudiant soit déjà affilié sur critères socio-professionnels. L’étudiant qui a une activité professionnelle couvrant cette période est alors exonéré de la cotisation étudiante. Si ce n’est pas le cas, il pourra demander une affiliation au régime de sécurité sociale des étudiants.

L’étudiant âgé de 18 à 20 ans est assuré à titre personnel  mais la cotisation de sécurité sociale au régime étudiant n’est due qu’à compter de l’âge de 20 ans.

Toutefois, si l’étudiant est boursier, il n’aura pas à verser la cotisation.

Il y a plusieurs conditions à réunir pour en bénéficier :

– Être âgé de moins de 29 ans.

– Être inscrit dans un établissement d’enseignement supérieur public ou privé ayant fait l’objet d’un arrêté interministériel d’agrément et justifier d’un séjour régulier.

– Verser une cotisation dont les étudiants boursiers sont exonérés.

Si l’étudiant ne remplit pas les conditions énoncées ci-dessus, il lui restera la possibilité de demander une affiliation au titre de la résidence stable et régulière en France. La prise en charge peut être complétée par une mutuelle si l’étudiant le souhaite.

Pour en savoir plus sur la protection sociale des étudiants : www.ameli.fr

  • Les inactifs résidant à l’étranger

D’après l’article L 160-3 du Code de la Sécurité Sociale, les personnes résidant à l’étranger et n’exercent pas d’activité professionnelle, bénéficient, lors de leurs séjours temporaires en France de la prise en charge de leur frais de santé s’ils sont:
-titulaires d’une pension ou rente de vieillesse ou d’une pension de réversion servie par un régime de base de sécurité sociale français ;

-titulaires d’une rente ou d’une allocation allouée suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (hors professions agricoles) ;

-titulaires d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité ou d’une pension d’invalidité, servie par un ou plusieurs régimes de base français ;

-bénéficiaires d’une « aide à la réinsertion familiale et sociale des anciens migrants dans leur pays d’origine ».

  • Les membres de famille ne résidant pas en France

D’après l’article L 160-4 du Code de la Sécurité Sociale, les membres de famille inactifs bénéficient de la prise en charge des frais de santé à condition :
– d’accompagner les travailleurs détachés temporairement à l’étranger depuis la France pour y exercer une activité professionnelle et qui sont exemptés d’affiliation au régime de sécurité sociale de l’État de détachement en application d’une convention internationale de sécurité sociale ou d’un règlement européen ;

– d’être à la charge d’un assuré du régime de sécurité sociale français qui ne résident pas en France et bénéficient d’une telle prise en charge en application d’une convention internationale de sécurité sociale ou d’un règlement européen ;

– d’être membre de la famille d’un membre du personnel diplomatique et consulaire ou d’un fonctionnaire de la République française.

→ La durée de la prise en charge des frais de santé

La prise en charge des frais de santé est accordée pour un an renouvelable quel que soit le critère d’affiliation.

Ce principe s’applique également pour les étrangers possédant un document de séjour inférieur à un an comme un récépissé par exemple. L’affiliation doit commencer dès le dépôt du dossier complet.

→ Le maintien des droits

L’hypothèse du maintien des droits se présente lorsqu’une personne a des droits ouverts aux prestations au sein d’un régime obligatoire mais ne remplit plus les conditions pour être assuré social, comme celle de régularité du séjour s’agissant des étrangers.

Le dispositif du maintien des droits permet alors à la personne de continuer à bénéficier de ses droits, à compter de la date à laquelle la condition cesse d’être remplie (article L 161-8 du CSS)

La durée de maintien des droits à la prise en charge des frais de santé et à la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) a été réduit de douze à six mois pour les étrangers dont le titre ou document de séjour est venu à expiration (Décret n° 2019-1468, 26 décembre 2019).

Par ailleurs, le droit à la prise en charge des frais de santé peut être fermé avant la fin du sixième mois qui suit la date d’expiration du titre de séjour, si le bénéficiaire a fait l’objet d’une mesure d’éloignement devenue définitive.

Dans ce cas, le droit ne peut être fermé qu’après la fin du deuxième mois suivant la date d’expiration (article R 111-4 du CSS).

Couverture complémentaire : la complémentaire santé solidaire

L’assurance maladie (PUMa) ne couvre qu’une partie des frais de santé laissant à la charge de ses bénéficiaires certains frais (ex : forfait hospitalier ; les « franchises médicales », etc.).

Afin de limiter ces restes à charge pour les personnes, un second niveau de protection, facultatif, existe : il s’agit des régimes complémentaires de santé, fournis par des compagnies d’assurance privées, des mutuelles, des organismes de prévoyance ou encore par la Sécurité sociale elle-même.

En effet, pour les personnes disposant de ressources en deçà d’un certain plafond, une complémentaire santé de service public est proposée : la complémentaire santé solidaire (C2S).

Depuis le 1er novembre 2019, la CSS a remplacé la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé).

La C2S permet de couvrir la part des dépenses de soins de santé qui n’est pas prise en charge par le régime de base obligatoire, ou des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par ce dernier.

Selon les ressources, elle ouvre droit à une prise en charge gratuite ou moyennant une participation financière variant en fonction du nombre et de l’âge des personnes composant le foyer (article L 861-1 du CSS).

→ Les bénéficiaires

La Complémentaire santé solidaire est accessible aux assurés :

  • qui bénéficie de la prise en charge de leurs frais de santé par l’Assurance Maladie en raison de leur activité professionnelle ou de leur résidence stable et régulière en France
  • et dont les ressources sont inférieures à un montant qui dépend de la composition de leur foyer.

Ces ressources sont celles des 12 mois précédant la demande.

La Complémentaire santé solidaire bénéficie à l’ensemble du foyer et ne peut être demandée qu’une fois par foyer. Votre foyer se compose :

  • de vous-même ;
  • de votre conjoint(e) ou de votre concubin(e) ou de votre partenaire dans le cadre d’un Pacs (pacte civil de solidarité) ;
  • des personnes à votre charge de moins de 25 ans.

Les titulaires de la Complémentaire santé solidaire voient leurs dépenses de santé prises en charge par les organismes d’assurance maladie et l’organisme gestionnaire qu’ils ont choisi.

Les ressortissants européens venus en France pour y chercher un emploi et qui n’ont donc pas encore acquis de droit au séjour ne peuvent pas bénéficier de la C2S a priori.

      > La régularité du séjour

Les bénéficiaires de nationalité étrangère doivent justifier être en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à la date de leur affiliation (articles L 111-1, L 111-2-3, L 160-1 et L 160-5 du CSS).

La condition de régularité est appréciée au jour de la demande d’ouverture des droits aux prestations, y compris lorsque la demande est instruite postérieurement à la date de fin de validité du document présenté pour attester cette régularité (article R. 111-3 II du CSS).

Sont considérés comme étant en situation régulière les étrangers titulaires d’un des documents listés dans l’arrêté du 10 mai 2017.

      > La stabilité de la résidence

Elle est identique à celle retenue dans le cadre de la PUMa.

Pour bénéficier de la prise en charge des frais de santé au titre de la résidence stable, il doit être justifié d’une résidence ininterrompue depuis plus de trois mois en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer (article D 160-2 I du CSS).

Le point de départ de ce délai est l’arrivée en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer. La preuve peut être apportée par tous moyens. 

      > Le plafond de ressources à ne pas dépasser

Pour consulter le plafond de ressources au 1er avril 2021 : https://www.ameli.fr/isere/assure/droits-demarches/difficultes-acces-droits-soins/complementaire-sante/complementaire-sante-solidaire-qui-peut-en-beneficier-et-comment#text_90565

Pour déterminer le plafond de ressources, c’est le foyer fiscal de référence (voir l’avis d’imposition de l’année précédente) du demandeur et des membres de sa famille qui est pris en compte, peu importe que la famille réside en France ou dans le pays d’origine. Toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte (article L 861-2 du CSS)

      > La justification d’une adresse

Pour prétendre à la C2S, le demandeur doit enfin justifier d’une adresse.

Pour effectuer une demande de C2S :

Il convient de remplir le formulaire cerfa 52269#02 et le déposer ou l’envoyer à la Caisse primaire d’Assurance Maladie :

https://www.ameli.fr/sites/default/files/formulaires/596542/formulaire_s3711_-demande_complementaire_sante_solidaire_-_assurance_maladie.pdf

→ Le maintien des droits

La durée de maintien des droits à la prise en charge des frais de santé et à la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) a été réduit de douze à six mois pour les étrangers dont le titre ou document de séjour est venu à expiration (Décret n° 2019-1468, 26 décembre 2019).

Par ailleurs, le droit à la prise en charge des frais de santé peut être fermé avant la fin du sixième mois qui suit la date d’expiration du titre de séjour, si le bénéficiaire a fait l’objet d’une mesure d’éloignement devenue définitive.

Dans ce cas, le droit ne peut être fermé qu’après la fin du deuxième mois suivant la date d’expiration (article R 111-4 du CSS).

La protection maladie pour les personnes résidant irrégulièrement en France

Un étranger qui ne peut justifier de la condition de résidence régulière ou qui ne remplit aucun critère d’affiliation pour bénéficier de la Puma pourra, sous certaines conditions, bénéficier de l’Aide Médicale d’État (AME) ou d’autres dispositifs exceptionnels selon les situations.

L'aide médicale d'état, un système de protection médicale pour les personnes étrangères en situation irrégulière

→ Les bénéficiaires

L’AME concerne en pratique les étrangers démunis de tout titre de séjour en cours de validité qui ne peuvent donc pas justifier de la condition de régularité du séjour imposée pour accéder à l’assurance maladie (article L 251-1 du CASF).

Elle couvre donc principalement les dépenses de soins des étrangers en situation irrégulière (que ce soit après leur arrivée en France ou en raison de la perte de leur droit au séjour) qui résident habituellement en France depuis au moins 3 mois.

Les étrangers titulaires d’un récépissé de demande de titre de séjour, d’une autorisation provisoire de séjour, ou de tout autre document établissant une démarche en cours auprès d’une préfecture relèvent de la protection universelle maladie.

En revanche, la possession d’un titre de séjour délivré par un autre État membre de l’UE ne vaut pas régularité du séjour et ne fait donc pas obstacle au bénéfice de l’AME.

Les personnes à la charge de l’étranger et qui résident avec lui en France peuvent bénéficier de l’AME : ces personnes sont des ayants droit au sens de l’assurance maladie (article L 251-1 du CASF). Sont ainsi couverts les membres de la famille – c’est-à-dire le conjoint, concubin ou partenaire pacsé, l’enfant mineur et majeur sous certaines conditions (article L 161-1 1° et 2° du CSS) – ainsi que la personne vivant depuis douze mois consécutifs sous le toit du bénéficiaire de l’AME (article L 251-1 2° du CASF).

L’étranger concerné par la demande et les personnes à sa charge doivent justifier de leur identité grâce à une carte d’identité, un extrait de naissance ou un livret de famille par exemple.

→ Les conditions à réunir pour faire la demande

      > Une résidence stable et irrégulière (article L 251-1 CASF) :

Une résidence en France depuis au moins trois mois de manière ininterrompue est exigée pour pouvoir bénéficier de l’AME. Les étrangers en France depuis moins de trois mois ne sont donc pas éligibles à l’AME

Cette condition est remplie lorsque le bénéficiaire de l’AME a son foyer (lieu de résidence habituelle et permanente) ou le lieu de son séjour principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d’outre-mer.

La loi de finances pour 2020 a ajouté que la situation de la personne étrangère au regard du séjour devait être irrégulière pendant ces trois mois ( L. fin. 2020 n° 2019-1479, 28 déc. 2019, art. 264). Cela signifie, par exemple, qu’une personne entrée avec un visa touristique et qui se maintient sur le territoire à l’expiration de celui-ci ne pourra bénéficier de l’AME immédiatement mais devra attendre trois mois.

Remarque : La condition d’ancienneté de présence irrégulière vaut uniquement pour le demandeur. Les autres membres du foyer doivent, le cas échéant, être également en situation irrégulière pour bénéficier de l’AME, mais le point de départ de leur situation d’irrégularité n’est pas vérifié (Circulaire CNAMTS CIR-34/2020, 15 décembre 2020).

Les mineurs à charge de parents en situation irrégulière sont éligibles à l’AME dès leur arrivée sur le territoire, sans attendre le délai de trois mois requis à l’égard du demandeur et sans considération des ressources de leur(s) parent(s) ; autrement dit, même si les ressources dépassent le plafond.

Par analogie, les mineurs étrangers isolés ont droit à l’AME en leur nom propre et sans intervention d’un représentant légal, à moins qu’ils relèvent de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse.

Afin de prouver son ancienneté de présence irrégulière, l’attestation sur l’honneur du demandeur n’est pas recevable mais la condition de résidence peut être prouvée par tous moyens : visa expiré ou passeport avec le tampon de la dernière entrée en France, sinon notification de refus d’une demande d’asile, factures, quittance de loyer, inscription des enfants à l’école, etc.

En pratique, il est parfois difficile de réunir ces documents mais si l’étranger prouve sa résidence en France par un document datant de plus de trois mois à la date de la décision, la condition sera remplie : il n’aura donc pas à présenter un justificatif pour chaque mois de résidence en France.

Les personnes sans domicile fixe doivent impérativement se faire domicilier auprès d’un centre communal d’action sociale ou auprès d’un organisme agréé par la préfecture.

           > Une condition de ressources

Les ressources prises en compte pour pouvoir bénéficier de l’AME ne doivent pas dépasser un certain plafond.

Pour consulter le plafond à ne pas dépasser →  https://www.ameli.fr/isere/assure/droits-demarches/situations-particulieres/situation-irreguliere-ame

L’étranger doit justifier de ses ressources de toute nature, ainsi que celles des personnes qu’il a à sa charge, au cours de l’année précédant sa demande, en France ou à l’étranger.

Ne sont pas prises en compte les ressources visées à l’’article R 861-10 du Code de sécurité sociale.

Le principe déclaratif permettant de fournir des attestations sur l’honneur à défaut de justificatifs ne s’applique plus (D. n° 54-883, 2 sept. 1954, art. 45-1 abrogé).

Le demandeur doit fournir « pour la justification de ses ressources et, le cas échéant, de celles des personnes à charge, y compris les ressources venant d’un pays étranger, un document retraçant les moyens d’existence du demandeur et leur estimation chiffrée.

Si l’étranger ne dispose d’aucun document permettant d’évaluer ses ressources, des précisions sur les charges de vie qu’il assume (par exemple : loyer immobilier, charges de famille dans le pays d’origine) pourront être demandées par l’administration. Une estimation chiffrée du montant de ses ressources sera proposée par le service qui l’aide à constituer le dossier de demande.

L’Aide Médicale d’État est gratuite.

Pour effectuer une demande d’AME :

 

  • Depuis le 2 juin 2021, en vertu du nouvel article L. 252-1 du code de l’action sociale et des familles, la première demande d’AME devra être déposée en personne par le demandeur ou toute autre personne majeure du foyer auprès de la caisse de son lieu de résidence, ou auprès de l’établissement de santé ou de la permanence d’accès aux soins de santé prenant la personne en charge le cas échéant. Des dérogations sont prévues pour les mineurs isolés, les personnes à mobilité réduite ainsi que pour les demandeurs placés sous mesure de protection.

→ Les délais d’instruction

Les organismes autres que les CPAM, doivent transmettre dans un délai de huit jours les demandes d’AME aux CPAM pour instruction et décision d’admission. La circulaire du 27 septembre 2005 précise qu’une fois le dossier de demande complet, il est demandé à la caisse compétente de prendre une décision le plus rapidement possible, dans un délai qui ne devra pas dépasser un mois voire moins si l’étranger présente une pathologie qui exige une prise en charge médicale et un traitement rapide sous peine d’aggravation de l’état de santé.

Votre CPAM vous informe de sa décision au plus tard 2 mois après le dépôt de votre demande.

Si votre demande est acceptée, la CPAM vous en informe par courrier et vous disposez alors d’un délai de deux mois pour retirer le titre d’admission à l’AME. Cette carte est à présenter aux professionnels de santé que vous consultez.

Si aucun courrier n’est envoyé, cela signifie que la demande d’AME est rejetée. Il sera alors possible de :

  • faire un recours gracieux auprès de votre CPAM dans les 2 mois suivant la réception de la décision ;
  • saisir le tribunal administratif, de votre lieu de résidence, dans les 2 mois suivant la date de décision.

→ L’ouverture des droits AME

Les droits sont ouverts à compter de la date de demande même si la notification est remise ultérieurement au demandeur (Décret n° 54-883, 2 sept. 1954, art. 44-1).

Il est possible de déposer une demande d’AME par anticipation, pendant les trois premiers mois de présence en France, les droits seront ouverts à compter du premier jour du quatrième mois dès lors que les conditions générales d’admission sont par ailleurs remplies (Circulaire. DGAS/DSS/DHOS n° 2005-407, 27 sept. 2005).

→ Les prestations remboursées

Lorsqu’elle est accordée, l’AME permet la prise en charge des prescriptions médicales et du forfait hospitalier. L’AME dispense de l’avance de frais à l’hôpital ou en médecine de ville.

Délai de carence de neuf mois pour les soins non-urgents :

Depuis le 1er janvier 2021, pour les bénéficiaires majeurs, certains frais de santé relatifs à des prestations programmées et ne revêtant pas un caractère d’urgence sont exclus du panier de soins de l’AME (article L 251-2 du CASF) pendant les neuf premiers mois à compter de la première admission à l’AME (article R 251-4 du CASF). Ces frais sont listés au nouvel article R 251-3 du CASF.

Une dérogation est possible si l’absence de réalisation de ces prestations avant l’expiration du délai de neuf mois est susceptible d’avoir des conséquences vitales ou graves et durables sur l’état de santé de la personne.

La prise en charge sera alors subordonnée à un accord préalable du service du contrôle médical de la caisse d’assurance maladie, l’absence de réponse dans un délai de quinze jours valant accord de prise en charge.

→ La durée

L’AME est accordée pour un an renouvelable mais 2 mois avant la date de fin de la couverture santé, il faut renouveler la demande car cela ne se fait pas automatiquement.

 L’attribution de l’AME est rétroactive, elle prend donc effet à la date du dépôt de la demande.

 

Quand des soins ont été réalisés AVANT la demande d’AME, la CPAM PEUT décider d’ouvrir rétroactivement le droit à l’AME à la date des soins.

La rétroactivité de l’AME est désormais de quatre-vingt-dix jours (article 2 du décret D. n° 2020-1325, 30 oct. 2020). Concrètement, des soins prodigués jusqu’à trois mois avant l’ouverture du droit à l’AME pourront être pris en charge au titre de cette dernière.

NB : L’étranger doit impérativement informer la CPAM de tout changement dans sa situation (mariage, enfant, déménagement etc.).

La protection maladie pour les personnes n’ayant pas leur résidence habituelle en France

L’aide médicale à titre humanitaire

Ce dispositif exceptionnel est réservé aux personnes étrangères qui ne vivent pas habituellement en France mais qui doivent y être soignées.

Il permet donc de demander une prise en charge ponctuelle, au titre de l’AME, des personnes n’ayant pas de droit à une protection de droit commun (PUMa AME).

  • Une maladie imprévue peut survenir au cours d’un passage en France (sous couvert d’un visa C par exemple) : si la personne ne bénéficie pas d’une assurance ou de la couverture sociale de son pays d’origine, elle peut demander le bénéfice de l’aide médicale à titre humanitaire.
  • L’AME à titre humanitaire peut également être demandée si les soins médicaux ne peuvent pas être réalisés dans le pays d’origine.

Il a également été admis qu’une personne étrangère résidant en France depuis moins de trois mois puisse bénéficier de l’AME « humanitaire » (CE, 16 mars 2016, n° 381013).

L’accès n’obéit à aucune automaticité : il repose sur le pouvoir discrétionnaire du ministre chargé de l’action sociale. Le code de l’action sociale et des familles précise qu’il s’agit d’une « possibilité » si « l’état de santé [du requérant] le justifie ».

La demande doit être adressée sous pli confidentiel aux services de l’Agence Régionale de Santé pour instruction et seul le Ministre chargé de l’action sociale pourra accorder le bénéfice de l’AME à titre humanitaire.

La prise en charge des dépenses mentionnées à l’article L 251-2 du Code de l’action sociale et des familles ne peut être que partielle.

Quand des soins ont été réalisés AVANT la demande d’AME, la CPAM PEUT décider d’ouvrir rétroactivement le droit à l’AME à la date des soins.

La rétroactivité de l’AME est désormais de quatre-vingt-dix jours (article 2 du décret D. n° 2020-1325, 30 oct. 2020). Concrètement, des soins prodigués jusqu’à trois mois avant l’ouverture du droit à l’AME pourront être pris en charge au titre de cette dernière.

NB : L’étranger doit impérativement informer la CPAM de tout changement dans sa situation (mariage, enfant, déménagement etc.).

Cette procédure aboutit rarement en pratique et les personnes à la charge de l’étranger ne peuvent pas en bénéficier (conjoint, concubin, partenaire PACS, personne de la famille à charge).

Le dispositif de prise en charge des soins urgents et vitaux

→ Les bénéficiaires

Sont concernées les personnes étrangères résidant en France qui ne remplissent pas la condition de régularité du séjour pour accéder à la protection maladie sur critère de résidence et qui ne remplissent pas les conditions pour obtenir l’AME en application de l’article  L. 251-1 du CASF (article L 254-1 du CASF).

Concrètement, peuvent relever de ce dispositif :

  • des étrangers présents en France depuis moins de trois mois ;
  • des étrangers résidant en France depuis plus de trois mois pour lesquels la rétroactivité d’un mois en AME de droit commun est possible mais insuffisante ;
  • les étrangers résidant irrégulièrement en France, depuis plus ou moins de trois mois, et non éligibles à l’AME du fait du montant de leurs ressources dépassant le plafond ;
  • les étrangers qui n’ont pas fait la demande ou dont la demande a été faite mais dont le dossier est en cours ou a été rejeté.

Sont également concernés par ce fonds les citoyens de l’Union et assimilés exclus de l’aide médicale d’État.

→ Les soins pris en charge

L’article  L 254-1 du CASF vise « les soins urgents dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou d’un enfant à naître ».

Les soins destinés à éviter la propagation d’une pathologie à l’entourage et à la collectivité (VIH, hépatites par exemple) sont également pris en charge, de même que les examens de préventions réalisés durant et après la grossesse, les soins à la femme enceinte et au nouveau-né et les IVG.

Dans ce cas, il n’y a pas d’avance de frais et l’intégralité des soins soins urgents et vitaux dispensés en établissements de santé publics ou privés  sont pris en charge par l’assurance maladie. Sont donc exclus les soins en ville mais incluses les hospitalisations et les consultations externes.

La demande de fonds pour les soins urgents et vitaux n’est enfermée dans aucun délai, à tout le moins, pas dans le délai de trente jours à compter de la date des soins prévue pour l’AME.

Les voies de recours

En cas de refus d’affiliation à la protection maladie :

Il est possible d’exercer un recours amiable devant la Commission de Recours Amiable (CRA).

  • Si la CRA n’a pas répondu dans le délai d’un mois à compter de la date du recours, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée et exercer un recours devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS).
  • Si la CRA a répondu mais confirme son refus d’attribuer la PUMa, le recours devant le TASS devra être effectué dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision de refus.

Si le TASS rejette le recours, l’intéressé pourra faire un pourvoi en cassation auprès du Conseil d’Etat.

Page vérifiée le 08 octobre 2021

Ce visa permet à un étranger souhaitant étudier en France dans un établissement d'enseignement supérieur dont l'entrée est soumise à la condition de réussite d'un concours, de pouvoir venir passer ce concours.
S'il réussit le concours, il pourra se maintenir sur le territoire français et demander un titre de séjour étudiant. Pour en savoir plus : voir Les titres de séjour liés à l'activité